イベントサマリー

在宅医療出前講座会場：丸亀市城乾コミュニティーセンター

主催：丸亀市在宅医療介護連携支援センター

令和6年2月29日　13：30～15：30

テーマ『そこが知りたい在宅医療～住み慣れた自宅で暮らし続けるために～』

【プログラム】

講話「そこが知りたい在宅医療」丸亀市医師会　小野　志磨人先生

「人生の最期・看取りについて」まるがめ訪問看護ステーション所長　小野雪絵先生

グループ討議　「あなたならどうしたいか、大切な人にどうしてあげたいか」

（ファシリテーター）医師3名、地域包括支援センター職員2名、在宅医療介護支援センター相談員1名

（対象者：地域住民）参加人数16名

参加者属性：性別　男性1名、女性15名

年齢層　50歳代未満1名、50歳代2名、60歳代3名、70代3名、80代4名、不明2名

無回答2名

アンケート回答数　14名　回答率88％

【講話のまとめ】

＜そこが知りたい在宅医療＞人口減少と少子高齢化、核家族化に伴い、高齢者世帯で夫婦のみの世帯や独居の世帯が増えている。住み馴れた自宅で最期まで暮らすために、医療やケアをどのように賄うかを考える必要がある。誰しも皆一度は死を迎える時が来る。医療や介護を自分や家族だけで賄うのでなく、訪問診療・往診、訪問看護、介護、リハビリなど、状態に合わせた生活支援や医療ケア、急変時対応の準備や、24時間対応の相談窓口の備え等が必要になる事を視野に入れる必要がある。その為にかかりつけ医や地域包括センターや民生委員など身近な地域の人と繋がりを持つことが第一歩である。

<人生の最期・看取りについて>自らが望む人生の最終段階の医療・ケアについて話し合う事はアドバンスケアプランニングと呼ばれ、それを話し合う場は人生会議と呼ばれる。人生会議は、自分のここから先の暮らしをどのようにしていくのか、医療や介護が必要になった際にはどう暮らしていくのか考える機会である。訪問看護は「こんな病気を持っているんだけど、自宅で暮らしたいの。」という方の心身の状態を受け止め、寄り添ったケアをしてくれる。そして介護やリハビリなどの専門職も訪問でケアを受けることができる。自己の望む人生の幕引きへの暮らしをイメージし準備することは意義のある事である。

【グループ討議の結果内容】

今回は、50歳未満から80歳代の各年代の方が３，４人づつ参加され、各年代の方の声を伺う事ができた。50歳代の方は若いながらも姑の介護をしていたり、80歳代でがんの手術を2度も経験したにも拘らず、「できるうちは何でも自分でしながら生きたいんや。」と話され、これまでの経験が自信につながっているのかとその自立心にとても感銘を受けた。『人生最期の看取りについて自分はどうしたいか、大切な人にどうしてあげたいか』については、「少しでも永く、家族に迷惑を掛けないように自宅で自立して暮らしたい。」という意見が多かった。また「家族には少しでも、苦痛のないようにしてあげたい。そのためには訪問看護や介護が利用できるんですね。知らなかったです。」という意見も聴いた。最近は一世帯の人数が少ない家庭が増えて来ているが、別世帯でも家族間の思いやりの心は、しっかりと根付いていると感じた。また「認知症になってもご近所に知られたくない。」という率直な声もあったが、地域包括センターを中心として、認知症対策としてのカフェ活動など、認知症があっても地域で孤立しないよう社会に繋がれる場所が創られている。

グループ討議の中で、地域包括センターのパンフレットを見てもらい、どんな時に相談するのかを話し合い、またエンディングノート（もしもノート）の内容や、その内容は一旦記載しても定期的に見直して書き直して良い事を共通理解した。参加者からは「このノートがあると便利だわ。」という感想をいただいた。医師からは普段からかかりつけ医師や看護師、家族に相談する事が、療養の場所づくりに繋がると説明された。どの人も笑顔で活発に意見を言い合い、共感したりたたえ合いながらなごやかに会を終える事ができた。

【アンケート結果】

１．かかりつけ医がいますか　①はい　10名　　　②いいえ　　4名

２．在宅医療について

①よく理解できた　9名

②少し理解できた　5名

③あまり理解できなかった　0名

④全く理解できなかった　0名

３．人生の最期をどうすか、イメージできましたか？

①よくできた　4名

②少しできた　9名

③あまりできない　1名

④全くできない　0名

４．在宅医療に対する不安はどうですか？

①不安がなくなった　2名

②不安がすくなくなった　11名

③不安は変わらない　　　1名

④不安が大きくなった　　0名

５．感想

・50歳代　今後の私の人生が心豊かに後悔無く過ごせるようになれる話と知識を得る事が出来た。

これからも、こういう会があれば参加したい。

・60歳代　私より年上の女性がしっかりと意見を話すのを聴いて感心しました。

自分の事をしっかり伝えられるよう、もしもノートを使いたい。

・60歳代　自分の事を考える機会が出来た。認知症の先生が見つかって良かった。

・70歳代　動けるうちはなるべく自宅で過ごし、動けなくなると在宅医療から病院などを考えたい。

・80歳代　これから先の事が、気が楽になりました。

川西地区　在宅出前講座　イベントサマリー　　　　　　　　令和5年12月7日

丸亀市在宅出前講座

テーマ：そこが知りたい在宅医療　～住み慣れた自宅で暮らし続けるために～

開催日：令和5年12月7日（木）

時間：13：30～15：30

場所：丸亀市川西コミュニティセンター　大会議室

講師：　丸亀市医師会医師　小野　志磨人先生、まるがめ訪問看護ステーション訪問看護師　小野　雪絵先生

討議のファシリテーター：医師会より医師3名、丸亀市地域包括支援センター職員4名

丸亀市在宅医療介護連携支援センター職員1名

【プログラム】

講話①　そこが知りたい在宅医療　　　　丸亀市医師会　小野　志磨人　先生

②　人生の最期・看取りについて　　まるがめ訪問看護ステーション　小野　雪絵　先生

グループ討議：①人生の最終段階について

②人生の最期　あなたならどうしたいか、大切な人にどうしてあげたいか

【対象】

地域の住民の皆さま

【参加費】　無料

【主催】丸亀市在宅医療介護連携支援センター

【参加者数】36名

【参加者属性】合計　 36名　男性23名　女性13名

年齢層　　60歳代12名、　70歳代14名、　80歳代　6名（アンケート結果より）

アンケート　回答数　32名　回答率　89％

【講話・グループ討議まとめ】

＜そこが知りたい在宅医療＞人生の最期を迎えるまでの過程は、がん、臓器不全、認知症・老衰などの疾患の経過からも様々な経過をたどる。第８期介護保険アンケートより、人生の最期をどこで迎えたいかという問いに46.4％の人が自宅を選択し、住み慣れた場所での暮らしを望む人が多い。しかし丸亀市民を対象とした調査では、実際に最期の看取りを受けた場所は、病院64.1％、診療所6.8％、老人保健施設5.5％を占め、自宅で亡くなった人は12.6％という結果であった。人口減少と少子高齢化、核家族化に伴い、高齢者世帯も夫婦のみや独居の世帯が増えている。住み慣れた自宅で最期まで暮らすには、病状の悪化等により通院が困難になるにつれ、最期まで自分や家族だけで賄う事は難しくなる。医療・看護・介護・リハビリ等の多職種のケアや、福祉器具の調整等、専門職の支援を得る事で、医療介護をうけながら安心して生活することが可能になる。在宅医療は住み慣れた自宅で暮らし続けるための選択肢の一つである。自己の望む人生の最終段階を含めた暮らしをイメージし、家族や大切な人にその意思を伝えておくことが肝要である。

<人生の最期・看取りについて>講師の所属の訪問看護ステーションの利用者の転帰は、治療のため病院へ再入院する人や、コロナ禍の関係もあり「最期まで面会に苦労するなら自宅で看取りたい。」と在宅看取りを選択する人が多くなっている。急性期病院での治療後、症状をコントロールしながら在宅療養を継続するには、訪問診療や多職種連携のサービスが必要となってくる。訪問看護は、体調管理、排便管理（摘便・浣腸）、家族への支援など、24時間いつでも相談できる体制などを考えて支援する。高齢者の増加や医療保健体制の変化により、在宅での療養や看取りを希望する利用者は、ますます増える事が予想される。訪問看護や多職種で連携による在宅療養は、身近なシステムなので気軽に地域包括センターやかかりつけ医や訪問看護に声をかけていただきたい。

【グループ討議の結果内容】今回の参加者は男性が64％を占め、「最期の時は家族に任すけれど、それまでの介護は考えてないなぁ。」「葬式の準備は話しているが、医療が必要になったらどうしたらええかなぁ。」と言う方が多い傾向が見られた。家族に介助を託す状態になる自分の将来像は、実際の事として考えるのは難しく、周りに迷惑を掛けたくないと言う気持ちが共通した思いの様であった。ファシリテーターとして討議に入った地域の先生に「認知症はどんな人がなるんですか。」と直接質問に答えてもらったり、「訪問診療頼んでも、外来が忙しい時は来てもらえるんかなぁ。」など訪問診療・看護の実際についての素朴な疑問も聞かれた。討議の中で、エンディングノート（もしもノート）について、書き方や保管の仕方などを話し合った。また現在、丸亀市社会福祉協議会より希望者に配布されている救急医療情報安心キットと言う救急車依頼時に救命士に情報を伝えるための、緊急時情報用紙キットがある事も周知された。地域包括支援センターについても、初めて知ったと言う人も多く、社会資源を理解して元気なうちからつながりを持つことや、家族や近しい人に自分の意思を伝え合っておくことの大切さを確認した。

最後に医師より、普段から心がける事として・かかりつけ医を持つ・公民館や地域包括支援センターなどとのかかわりを大事にする・隣近所の人と仲良くするなどの説明があり、皆さん熱心にうなずきながら聞いていた。

【アンケート結果】

１． かかりつけ医がいますか　　①はい　　26名　　　②いいえ　　6名

２． 在宅医療について

• 良く理解できた　　15名
• 少し理解できた　　17名
• あまり理解できなかった　　0名

３．人生の最期をどう過ごすか、イメージ出来ましたか？

• よくできた　8名
• 少しできた　17名
• あまりできない　6名
• 全くできない　　1名

４．人生の最期の過ごし方について不安はどうですか？

• 不安がなくなった　　　6名
• 不安が少なくなった　　11名
• 不安は変わらない　　　14名
• 不安が大きくなった　　1名

５．感想を教えてください。

・60歳代　女性　60代からの過ごし方どうしようかと思う事が多かったのですが、近所の人と仲良くすることはあまり出来ていなかったので、元気なうちから気にして行きたいです。

・60歳代　女性　かかりつけ医をきちんとしておく必要があるなと思いました。もしもノートの事等、帰って主人に話したい。

・70歳代　男性　もしもノートを活用して娘たちに思いをつなぎたい。

・70歳代　男性　在宅医療について良く理解できた。何をしておくべきか課題も多いのに動けている間は先延ばしにしている。

・80歳代　男性　在宅医療について考えてもなかったが、出前講座で考えるようになりました。

イベントサマリー　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　2023年12月4日

第26回丸亀市多職種連携研修会「まーるの会」

研修会　『小濱　道博先生による　LIFE（科学的介護情報システム）に関する研修会』

～LIFEのフィードバックデータ活用～

講師：小濱　道博　先生

小濱介護経営事務所代表、C-MAS介護事業経営研究会　最高顧問

C-SR一般社団法人医療介護経営研究会　専務理事

主催：丸亀市在宅医療介護連携支援センター

会場：丸亀市保健福祉センター

開催日・時間：令和5年11月22日　19：00～20：30

対象者：地域の全医療施設・介護サービス事業所の職員の皆さま

参加人数63名

参加者属性：介護支援専門員11名、介護事業所・訪問看護ステーション管理者8名

医療ソーシャルワーカー1名、介護福祉士1名、介護職員2名、理学療法士4名

生活相談員5名、保健師3名、看護師2名、精神保健福祉士1名、事務員2名

臨床工学士1名、医師2名、薬剤師9名、歯科医師5名、不明6名、合計63名

アンケート回収47名　アンケート回答率　74.6％

<内容＞

医療や介護が必要になっても「住み馴れた家や地域で最期まで暮らしたい」という願いを実現するために、地域包括ケアシステムが構築され、介護の需要は依然と増加傾向であると言える。介護保険は介護を要する高齢者が、自らの意思でどのような生活がしたいかを決め、その人らしい自立した日常生活を支援する事を理念としている。自立支援と重度化防止等のためエビデンスに沿ったケアの提供を行う必要がある。

令和3年より「科学的介護情報システム」LIFE（Long -term care Information For Evidence）科学的介護体制加算が算定開始となっている。加算要件はBarthel Index等、妥当性のある指標への利用者の心身の状態登録と、累積されたデータベースから施設・事業所へフィードバックされる全体及び施設、個人のフィードバックデータを自施設で評価しＰＤＣＡサイクルを活用して、ケアの改善を図るという事の2点である。フィードバックデータは職員内で評価し、リハビリ等多職種での、各種カンファレンスに活用しケア計画の見直しやあらたな立案に活用出来る。介護ケアは利用者の意向を踏まえた上で立案する。ケアプランの作成や見直しの際にも、フィードバックデータを基に利用者と話し合えば、意思疎通が進み、利用者との心理的距離を縮め介護者の活動の幅を広げることに繋がる。

またLIFEは、その他の介護報酬加算項目の取得内容にも含まれ、LIFEの加算算定取得は施設・事業所運営にも良い経済的効果をもたらす事が予想される。施設・事業所の運営者にとって、LIFEに関するデータ入力業務の定着化は、重要な課題である。LIFEの活用が現場の負担なく行えるよう業務改善を図り、勉強会や発表会など職員が協力し合い、やりがいが持てる職場づくりを進める必要がある。

（アンケート結果）

１．研修の満足度はどの程度ですか。

２．研修の満足度の理由についてお聞かせください。

・入力することが負担になると思ったが利用者には良い事だと思った。

・まだ加算算定していないので、具体的な資料での説明が理解し易かった。

・ＬIFEの必要性をすごく解りやすく説明して頂き良く解った。

・LIFEが今後もっと活用される事を現実の事と感じた。

・今後必要な加算だと思うのでデイの存続のためにも前向きに進みたい。

3．今回の研修は今後の業務に活かせそうですか。

４．今回の研修会で参考になったり印象に残った話があればお聞かせください。

・わかりやすい説明だった。実際にやってみないとわからない部分はある。データのフィードバックの利用が重要

・フィードバックについてどのように形にして残しておかないかが不明だったので、データ活用のタイミングや見方について

聞けたことは、プラスになった。

・記録や日々のカンファレンスでのLIFEデータの活用性がわかった。日常の色々な場面で使いたい。

・ＬIFEシステムがどのように活かされるのか。他職種連携の必要性がわかりました。

・日頃の介護をデータ化することで今の課題を可視化することに繋がると感じました。誰が見ても分かるためチームでの情報

共有連携が図りやすくなることが分かりました。

・聴かせていただいた事をどう施設に活かしていくかが課題だと感じた。評価し続けるという事。施設の質は上げていきたい。

動画配信の準備ができました。いかのURLをドラッグし移動してご視聴ください。

動画配信期間は　令和5年12月26日～令和6年1月25日です。

https://youtu.be/Exxnd8Pqjjs